Czy pamiętają Państwo dziecięcą zabawę w głuchy telefon ? Jeżeli nie, to przypomnę pokrótce. Otóż uczestnicy zabawy siadają w kręgu lub stają w rzędzie a potem wybiera się jedną osobę z kręgu lub tę pierwszą w szeregu by wymyśliła jakieś zdanie, które szepce na ucho osobie obok. Osoba ta powtarza usłyszany tekst następnej i tak dalej, aż do wyczerpania osób do powtarzania. Z różnych powodów (niedosłyszenie słowa czy jego niezrozumienie ewentualnie zapomnienie jakichś fragmentów zdania) przekazywana informacja ulega stopniowemu zniekształceniu i na końcu jej treść mniej lub bardziej odbiega od pierwowzoru. Ładnie to zostało kiedyś pokazane w serialu "Zezem" autorstwa niezapomnianego Jana Tadeusza Stanisławskiego (profesora mniemanologii stosowanej ;). Otóż w odcinku p.t. "Pęd do wiedzy", który był poświęcony mechanizmowi powstawania plotki, ze zdania "Ala ma kota" powstało zdanie "Ala ma kaca" i plotka o pijaństwie w przedszkolach, pokazano coś pozornie śmiesznego co w rzeczywistości 10 kwietnia 2010 roku stało się jedną z cegiełek "budujących" katastrofę.
Sam omawiany filmik można obejrzeć tu:
https://www.youtube.com/watch?v=X8zgAD532HQ
Wróćmy jednak do omawianej sprawy czyli katastrofy samolotu Tu154m. Otóż wśród różnych poruszanych spraw i omawianych aspektów tej sprawy, jak w głuchym telefonie, zniknęły pewne jej ważne elementy, a konkretnie wpływ przepływu informacji na zdarzenia tamtego dnia. Pomijając już różne problemy z informacjami na temat pogody, których załoga nie dostała przed wylotem czy niepełnymi lub niedokładnymi informacjami na temat lotniska docelowego, skupię się na ostatnich 38 minutach lotu naszego samolotu, bo tam głuchy telefon zadziałał DWA RAZY i dziwnym trafem na niekorzyść załogi naszego samolotu i jego nieszczęsnych pasażerów.
Pierwszy przypadek został przeoczony przez komisje badające to nieszczęście, a także przez blogerów (w każdym razie nie spotkałem, by ktoś się tym zajął wcześniej) co powodowało, przy masie emocji jakie towarzyszą omawianiu tej sprawy, zarzuty i wobec pilotów, i wobec strony rosyjskiej. Niestety w tej sprawie, w śledztwie nazwijmy, to blogerskim, problemem jest dostęp do pełnej informacji, tj. materiałów ze śledztwa, które jak wiemy ciągnie się już bardzo długo, a to co zobaczyliśmy mówiąc delikatnie nie wszystkich przekonuje czy zadowala (do tego jeszcze w różny sposób).
To co opiszę odkryłem przez przypadek, spierając się z blogerem PEEMK-ą na temat przesłuchów odkrytych przez IES na nagraniach z kokpitu (w szczególności chodzi o kanały 1 i 2 rejestrujące rozmowy radiowe i interkomowe dowódcy i drugiego pilota). Spór ten spowodował, że przeczytałem dokładniej transkrypcje rozmów z kokpitu, której, jak się okazuje najciekawsze poznawczo, fragmenty są napisane dla "ułatwienia" czcionką tak szarą, że jeszcze trochę a była by w kolorze tła :(
Sprawa dotyczy oficjalnie pierwszych informacji o stanie pogody w Smoleńsku jakie otrzymała nasza załoga ok. 25 minut przed katastrofą, od kontrolera w Mińsku. Otóż przekaz był taki:
8:14:15,1 WM2 - Polish, e, one-zero, o, Polish Air Force one-zero-one, for information: at, e zero-six-one-one, e ... Smolensk, e, visibility four-zero-zero meters, fog
Na podstawie tej informacji i dalszego zachowania załogi, można było wyciągnąć dwa, jak się okazuje błędne, wnioski:
1) że załoga, mówiąc kolokwialnie, "olała" informację o bardzo złych warunkach pogodowych w Smoleńsku i poleciała dalej nie zważając na nie, ani nie próbując załatwić spraw z ewentualnym uprzedzeniem Mińska (jako jednego z miejsc zapasowego lądowania) o możliwości lądowania samolotu specjalnego z powodu braku pogody na lotnisku docelowym.
2) że Rosjanie nie podali załodze najbardziej aktualnej pogody w Smoleńsku i prognoz co do jej możliwych zmian.
Prześledźmy drogę podanej z Mińska informacji. Otóż, na polecenie centrum w Moskwie, z lotniskiem w Smoleńsku skontaktowała się załoga samolotu Transaero 331 (podaję zapis w tłumaczeniu z załącznika nr 8 do raportu polskiego):
6:10:42 331 - "Korsaż", odpowiedzcie Transaero trzysta trzydzieści jeden.
6:10:46 P - Y, "Korsaż" zgłaszam się.
6:10:48 331 - Dzień dobry, uprzejmie proszę waszą rzeczywistą pogodę.
6:10:53 P - Y, więc rzeczywista, mgła, widzialność rzędu czterystu, jakieś nie więcej niż czterysta metrów.
6:11:01 331 - A temperatura jest jakaś, ciśnienie?
6:11:03 P - Y, temperatura plus dwa, ciśnienie siedem czterdzieści pięć. W wy pracujecie dla polskiego samolotu?
6:11:10 331 - Nie, my (po prostu ?) lecimy przelotem, nas poprosiła Moskwa.
6:11:14 P - Na razie nie ma warunków do przyjęcia, przekażcie.
6:11:18 331 - Dobrze, dziękuję bardzo.
6:11:24 331 - A wy, y, w ogóle macie jakąś prognozę, nie?
6:11:27 P - Prognozę tutaj w nowej postaci, kurde, w ogóle nie przewidywano mgły, właśnie obiecują jeszcze jakąś godzinę, że będzie mgła.
6:11:34 331 - No rozumiem, jeszcze raz przepraszam, dziękuję.
Z powyższej wymiany informacji dowiadujemy się, że na lotnisku Smoleńsk, posiadano już najnowszą prognozę pogody z podaniem przewidywanego czasu utrzymywania się tego stanu na obszarze gdzie znajduje się lotnisko Smoleńsk-Północny. Jak jednak wiemy z nagrań z kokpitu do załogi Tu154m dotarła tylko część informacji, tj. to, że jest mgła i, że widoczność wynosi ok. 400m, a nie dotarła informacja, że przewidywany czas utrzymywania się takiego stanu, to ok. 1h.
Powyższe można uznać za okoliczność łagodzącą co do oceny zachowania załogi, po otrzymaniu tej informacji (wbrew pozorom i twierdzeniom różnych blogerów o mnie, nie jestem "załogożercą" i nie piszę tylko i wyłącznie po to by tej załodze doczepiać łatki)
Ze względu na porę dnia, przewidywany czas dolotu do lotniska i powyższą niepełną informację pogodową, załoga poleciała dalej zakładając, że zanim doleci do lotniska, to pogoda się polepszy i być może będzie można wylądować. Stąd brak rozmów z Mińskiem, o ewentualnym przygotowaniu na lądowanie samolotu specjalnego. Gdyby załoga wiedziała, że lotnisko w Smoleńsku będzie jeszcze przez godzinę tonęło we mgle, to można przyjąć za pewnik, że omówiło by sprawę lądowania w Mińsku i przeczekania na zmianę pogody (plus uzupełnienie paliwa), biorąc pod uwagę, że posiadany zapas paliwa nie pozwalał by na tak długie czekanie w powietrzu nad lotniskiem.
W tym miejscu cofam wszelkie moje uwagi na temat braku działań zabezpieczających ze strony załogi dotyczących tego etapu lotu. Niestety też się nadziałem na niepełną wiedzę o wymianie informacji zamaskowaną jeszcze szarym kolorem w transkrypcji IES.
Teraz druga strona medalu: działania Rosjan. Posądza się ich o to, że niejako ocenzurowali informację pogodową, nie podając, że zła pogoda nad lotniskiem utrzyma się jeszcze przez godzinę czym zwabili czy zmusili naszą załogę do przylotu nad lotnisko Smoleńsk - Północny.
Jak się okazuje, Rosjanie byli tu bez winy, a dowód na to był i jest cały czas w transkrypcji IES.
Otóż, w tej transkrypcji ok. 8:13 zamieszczono treść telefonogramu przekazanego przez Moskwę do Mińska (zacytuję ten tekst z opisem w całości - w wersji polskiej)
(rozmowa telefoniczna, której treść zamieszczono poniżej, bezpośrednio poprzedzała komunikat radiowy kontrolera WM2 - treść rozmowy spisana na podstawie nagrania 20100410_61344..()().wav, przekazana przez Prokuraturę Generalną Republiki Białorusi)
8:13:52.2 - Halo ? 8:12:50.8 WM2 - Czego chcieliście ?
8:13:51.9 - Proszę podpowiedzieć polskiemu, y, oznaczonemu literą ...
8:13:55.1 WM2 - Aha
8:13:55.7 - W Smoleńsku, z jedenaście po, mgła, czterysta metrów i na godzinę podają bez zmian
8:14:04.1 WM2 - Tak. A to z której godziny ?
8:14:05.4 - Z godziny szóstej minut jedenaście
8:14:07.7 WM2 - Z szóstej jedenaście. Mgła, czterysta metrów ?
8:14:10.5 - Tak
8:14:11.8 - WM2 - Okej
i chwilę potem WM2 przekazuje wieści pogodowe do naszego samolotu
8:14:15,1 WM2 - Polish, e, one-zero, o, Polish Air Force one-zero-one, for information: at, e zero-six-one-one, e ... Smolensk, e, visibility four-zero-zero meters, fog
ale już bez zaznaczonego na czerwono fragmentu.
Jak widać z powyższego Moskwa podała informację o przewidywanym czasie trwania złej pogody w Smoleńsku ale kontroler z Mińska (oznaczony jako WM2) już tej informacji nie powtórzył załodze co spowodowało jej takie, a nie inne dalsze zachowanie.
* * *
Drugim przypadkiem "głuchego telefonu" był przekaz informacji z Jaka 40, kiedy to informacja "podstawy poniżej 50 metrów grubo" została przekazana do odbiorcy (tu dowódcy samolotu Tu154m) jako "podstawy 50 metrów" co w połączeniu z informacją, że kolegom się udało i z jawną zachętą do wykonania próby podejścia "No natomiast, powiem szczerze, że możecie spróbować jak najbardziej" mogło skłonić załogę do próby podejścia "widokowego" do wysokości 50m nad lotniskiem, wykonanego dla większego bezpieczeństwa nad lokalnym obniżeniem terenu na ostatnich kilometrach przed progiem pasa.
Dodatkowo przekaz z Jaka40 zawierał, wg mnie inną informację, którą załoga mogła zinterpretować błednie. Dowódca Jaka40, przekazał drugiemu pilotowi Tu154m informację: "Nam się udało" w odpowiedzi na pytanie "A wyście wylądowali już ?".
Z pytania drugiego pilota wiemy, że załoga Tu154m nie znała planu lotu Jaka40 czyli, że te loty, mimo, że dotyczyły jednej uroczystości były organizowane niejako niezależnie. Dodatkowo potwierdza, to jeszcze późniejsze pytanie dowódcy Tu154m "Ale oni wiszą czy nie ?", na które dowódca otrzymał odpowiedź: "Nie. No im się udało".
Łącząc te informacje w całość, można postawić śmiały wniosek, że dowódca Tu154m odebrał taki oto przekaz:
"Młodszym kolegom z Jaka 40 udało się wylądować przy widoczności 400m i podstawach chmur na 50m, a do tego kolega nadający z lotniska twierdzi, że, mimo podawanych wartości widoczności, jest sens próbować podejścia i to nawet dwa razy".
Jak wiadomo, w pełnym słów przekazie dowódcy Jaka 40, (nota bene jak to się ma, do powiedzianego przez niego w wywiadzie do kamery TVN24 stwierdzenia, że "przez radio mówimy, krótko i zwięźle" ???) zabrakło informacji, że załodze Jaka, owszem udało się, ale było to ponad godzinę wcześniej i widoczności powyżej 1000m, a nie przy podawanej obecnie 400/50".
Z powyższego mogła wynikać taka determinacja w wykonywaniu podejścia mimo nawet późniejszej informacji z Jaka40, że widoczność na lotnisku jeszcze spadła "Arek, teraz widać 200". Po prostu dowódca Tu154m też miał nadzieję, że mu się uda, więc musi chociaż spróbować.
Ranga uroczystości, opóźnienie wylotu, mała ilość czasu do rozpoczęcia uroczystości i jeszcze "światełko w tunelu" zapalone przez kolegę z pułku, a dające szansę na wykonanie postawionego zadania dowiezienia Prezydenta na uroczystości bez opóźnienia plus poprzekręcane przez "głuchy telefon" informacje, spowodowały najprawdopodobniej podjęcie błędnych decyzji o rozpoczęciu podejścia i sposobie jego wykonania.
Zamykając notkę można stwierdzić, że wniosek z filmiku "Zezem", że:
"WSZYSTKO MOŻNA NADAĆ I WSZYSTKO ODEBRAĆ"
można rozszerzyć o stwierdzenie, że:
"NIE WSZYSTKO CO ZOSTAŁO NADANE DOTRZE DO ADRESATA W ORYGINALNEJ FORMIE"
szczególnie gdy łańcuch informacyjny liczy więcej niż dwa węzły i należy się z tym liczyć przy podejmowaniu wszelkich WAŻNYCH decyzji.
Komentarze